▼ お呼ばれワンピ.com - FAX注文用紙 ▼

品 番 品 名 サイズ 色 名 数 量 価 格

氏名（漢字） 氏名（ふりがな） 住　　所 〒 電 話 番 号 F A X 番 号

支 払 方 法 □代金引換　　　　□クレジットカード カード情報 ▼支払方法で 「クレジットカード」 を選択された方のみご記入ください。 カード会社　□VISA　　□MASTER　　□JCB　　□UFJニコス　　□AMEX カード番号　[　　　　　　] - [　　　　　　] - [　　　　　　] - [　　　　　　] 有効期限　[　　　　　月 /　　　　年 ] 注文の確認 □FAXで欲しい　　　□TELで欲しい　　　□いらない 備　　考 ▼配達日時のご希望や、お届け先が違う場合はご記入ください。

FAX番号：06-6377-8055　　お呼ばれワンピ.com